揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案
一、改革目標(biāo)
建立多元、市場化、科學(xué)化、規(guī)范化、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)全市衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
參保人員范圍
本市參保的全體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。
支付方式
建立以總額控制、按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元化支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付體系。
改革內(nèi)容
1. 實(shí)行按病種分組付費(fèi)：將住院醫(yī)療服務(wù)按照疾病診斷相關(guān)分組（DRG），并根據(jù)不同疾病的醫(yī)療資源消耗情況，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2. 建立總額控制下的按人頭付費(fèi)：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療等醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供按人頭付費(fèi)方式，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
3. 完善按項(xiàng)目付費(fèi)：對(duì)不適合按病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，繼續(xù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式，并完善項(xiàng)目編碼、定價(jià)和管理。
4. 規(guī)范按床日付費(fèi)：對(duì)長期住院、需要特殊護(hù)理的患者，實(shí)行按床日付費(fèi)方式，并制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法。
一、2016年建立復(fù)合式醫(yī)保支付方式：按病種、人頭和服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合
據(jù)悉，這次改革實(shí)施范圍為：揚(yáng)州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”)參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
方案還提出了實(shí)施需要達(dá)到的目標(biāo)任務(wù)，也就是，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)決算管理，全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制制度，穩(wěn)步推進(jìn)符合條件的住院大病按病種付費(fèi)，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，全市按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。2016年，各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施以總額控制為基礎(chǔ)，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
實(shí)行復(fù)合式醫(yī)保支付方式，可杜絕醫(yī)務(wù)人員開大處方、人情方、搭車開藥、濫施檢、亂收費(fèi)等違規(guī)行為。