調整蕪湖市基本醫(yī)療保險結算有關事項通知

根據(jù)相關政策規(guī)定，現(xiàn)對蕪湖市基本醫(yī)療保險結算有關事項進行調整。具體內容如下：

問：哪些類別的醫(yī)療費用可以報銷？

市本級職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的門診、住院及生育等基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內的醫(yī)療費用，可以按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

問：調整后報銷比例是多少？

調整后，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，在職職工報銷比例為55%，繳費檔次為15或18檔的退休人員報銷比例為65%；居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，參保人員報銷比例為50%。

問：調整后起付標準和封頂線是多少？

調整后，職工醫(yī)保參保人員門診起付標準為450元，封頂線為30000元；居民醫(yī)保參保人員門診起付標準為100元，封頂線為10000元。

問：調整后門診報銷范圍有何變化？

調整后，門診報銷范圍新增了精神心理科以及中醫(yī)中藥、針灸等傳統(tǒng)醫(yī)學等項目，擴展了醫(yī)療服務種類，更加貼合參保人員需求。

問：如何查詢自己的醫(yī)療保險報銷信息？

參保人可以通過蕪湖市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、蕪湖醫(yī)保掌上辦事廳APP或微信公眾號等渠道查詢自己的醫(yī)療保險報銷信息，方便快捷。

問：調整后是否影響住院報銷？

調整后，住院報銷政策保持不變，職工醫(yī)保住院報銷比例為80%，居民醫(yī)保住院報銷比例為75%，起付標準和封頂線也與之前一致。

問：調整后醫(yī)保賬戶資金使用有什么變化？

調整后，醫(yī)保賬戶資金繼續(xù)實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結合的管理模式，使用范圍包括門診掛號費、檢查費、藥品費等，但不能用于支付住院費用和報銷后的費用余額。


一、參保人員憑社會保障卡就醫(yī)、費用結算，停止使用原醫(yī)保IC卡。凡未持卡在醫(yī)保支付范圍內發(fā)生的醫(yī)療費用，按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

二、基層醫(yī)療機構分級診療范圍按照衛(wèi)計委公布的分級診療指南執(zhí)行。各基層醫(yī)療機構具體的診療范圍應結合自身醫(yī)療能力經(jīng)衛(wèi)計部門批準后，報人社部門備案，并向社會公布。

三、在已公布的分級診療病種但臨床路徑未確定前，醫(yī)療費用暫按下列方式結算：

（一）不同級別和類別醫(yī)療機構之間的轉診由各級醫(yī)療機構負責，并通過醫(yī)保結算平臺報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。

（二）由下級醫(yī)療機構轉入上級醫(yī)療機構住院治療的，轉入醫(yī)院起付線按兩級醫(yī)療機構起付標準差計算起付標準；由上級醫(yī)療機構下轉基層醫(yī)療機構住院治療的，轉入醫(yī)院不再計算起付標準。

（三）一個治療期內，職工醫(yī)保患者在互轉醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照等級系數(shù)較高醫(yī)院進行核算并與其結算。居民醫(yī)保按照職工病種分值的80%，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照等級較高醫(yī)院進行核算并與其結算。

互轉醫(yī)療機構發(fā)生的分段醫(yī)療費用，由互轉醫(yī)療機構事先約定、協(xié)商。

（四）對于未完全治療的，且未報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ蜥t(yī)療機構未辦理備案手續(xù)，導致參保患者個人待遇受損，由醫(yī)療機構負責。

四、調整住院費用起付線，并將住院起付費用納入大病醫(yī)療補充保險補償范圍。起付線具體為：

職工醫(yī)保每次住院起付線：三級醫(yī)院900元，二級醫(yī)院800元，一級醫(yī)院700元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付線300元。

居民醫(yī)保每次住院起付線：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付線300元。

非我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構每次住院起付線：三級醫(yī)院900元，二級醫(yī)院800元，一級醫(yī)院700元。

職工醫(yī)保及居民醫(yī)保惡性腫瘤（含白血?。┗颊咴谝粋€自然年度內第二次及以上的住院起付標準減半。

五、將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入門診慢性病定點醫(yī)療機構范圍。門診慢性病定點醫(yī)療機構須提供相應的門診慢性病藥品。門診慢性病逐步試行按病種談判議價機制付費。其中，血透門診慢性病按已約定的協(xié)議執(zhí)行。

六、在衛(wèi)計部門“檢查檢驗互認平臺”建立后，各醫(yī)療機構應對檢查檢驗結果予以互認。凡不遵守診療規(guī)范，轉前、轉后重復檢查的費用不予支付。

七、定點醫(yī)療機構應遵守分級診療目錄和轉診規(guī)范，履行告知義務，凡違反上述規(guī)定，造成患者不能按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇的，由違規(guī)定點醫(yī)療機構承擔責任。

八、醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)療機構服務行為的管理，對出具虛假轉診證明、偽造材料及多次重復檢查等違規(guī)行為的，按照《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（蕪人社秘〔2010〕343號）、《蕪湖市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理暫行辦法》（蕪人社秘〔2014〕384號）等相關文件規(guī)定處理。

九、本通知自2016年1月1日起執(zhí)行，各縣可參照執(zhí)行。