國務(wù)院印發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險細(xì)則
細(xì)則將大病保險保障范圍擴展至18種重大疾病
此次細(xì)則將保障范圍擴展至18種重大疾病，包括惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、重型再生障礙性貧血、心肌梗死、腦卒中、冠狀動脈搭橋術(shù)、腎功能衰竭、慢性腎臟病5期、肝功能衰竭、慢性肝病失代償期、慢性呼吸功能衰竭、肺動脈高壓、全身性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、脊髓炎，保障范圍與城鎮(zhèn)職工大病保險基本統(tǒng)一。
可報銷住院醫(yī)療費用80% 起付線提高至3000元
細(xì)則規(guī)定，符合條件的大病參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診、縣級醫(yī)院住院實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金按80%的比例支付，高于起付線的部分由醫(yī)保基金、大病保險基金按規(guī)定比例支付。據(jù)了解，農(nóng)村貧困人口和大病患者的起付線將提高至3000元，并按規(guī)定報銷大病費用。
大病保險基金按40%比例支付個人負(fù)擔(dān)費用
細(xì)則規(guī)定，大病保險基金用于支付參保人員超過起付線后，起付線以上至1萬元部分的大病醫(yī)療費用，其中起付線以上至5000元部分，大病保險基金按60%的比例支付，超過5000元至1萬元部分按40%的比例支付。超出1萬元的部分，大病保險基金不再支付，由個人負(fù)擔(dān)。
個人繳納大病保險費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元
細(xì)則明確，參保人員個人繳納大病保險費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，由各統(tǒng)籌地區(qū)政府確定具體征繳辦法。對于貧困人口，大病保險費由中央和省級財政按照中央財政補助70%、省級財政補助30%的比例安排專項資金全額資助。
大病保險基金實行收支兩條線管理
細(xì)則要求，大病保險基金實行收支兩條線管理，即大病保險基金的收繳、使用、結(jié)算、監(jiān)督等環(huán)節(jié)與基本醫(yī)療保險基金分開管理，單獨建立大病保險基金財務(wù)管理制度。
《意見》明確了大病醫(yī)保善籌資機制,從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例。此外,加強不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
對大病醫(yī)保的承辦，《意見》重申了“保本微利”原則，要求原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)?。同時，《意見》明確規(guī)定，“對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金”。
自2012年以來，各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，目前已經(jīng)覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10－15個百分點。
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合）對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險將有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
對于商業(yè)保險機構(gòu)提供大病保險的經(jīng)辦管理服務(wù)，朱銘來認(rèn)為，險企經(jīng)辦的“保本微利”原則，是大病保險公益性所決定的。對于經(jīng)辦大病保險的預(yù)期成本與實際經(jīng)營結(jié)果的差異，應(yīng)堅持“風(fēng)險共擔(dān)”的原則，從而合理平衡基本醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險機構(gòu)雙方的利益。
大病保險制度新亮點
引進(jìn)“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”標(biāo)準(zhǔn)，可以對預(yù)防家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出及災(zāi)后救助進(jìn)行合理的救濟安排。
大病醫(yī)保相當(dāng)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的“再保險”。此次通過的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，在制度細(xì)節(jié)安排上有不少亮點。
其一，確定大病醫(yī)保報銷比例要達(dá)到50%以上。這一比例，與大病醫(yī)保試點實際支付的比例大體相當(dāng)。最近3年的試點表明，自付醫(yī)療費用通過大病醫(yī)保再報銷的比例能達(dá)到50%，上限能達(dá)80%。劃出支付比例50%的底線，體現(xiàn)了防止因病致貧或返貧的政策意圖。而且，50%的底線可能在今后進(jìn)一步抬升。
其二，對無法負(fù)擔(dān)自付費用的特殊困難人群，作了專門規(guī)定。此前，國辦發(fā)布了關(guān)于重特大疾病醫(yī)療救助的辦法，在意見中再次得到強調(diào)。這表明，強化重特大疾病醫(yī)療救助機制，并通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的有效銜接精準(zhǔn)支付，是幫助特殊困難人群切實減輕看病負(fù)擔(dān)的主要救濟渠道。
其三，對承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司的盈虧情況作了預(yù)期管理。意見提出，“收支平衡、保本微利”是商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)療的基本原則，保險機構(gòu)的盈利率一般不得超過2%－5%，超出部分將返還基本醫(yī)保資金池。這就避免了因保險機構(gòu)追求高利潤而出現(xiàn)投保成本過高的情況。同理，如果因政策調(diào)整等不可控原因出現(xiàn)虧損，保險機構(gòu)可以通過基本醫(yī)?；鸱?jǐn)偺潛p。這就保證了保險機構(gòu)參與招投標(biāo)的積極性。
對公眾而言，更醒目的亮點在于意見所使用的表述。全覆蓋、制度聯(lián)動、防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出等表述，表明推行大病醫(yī)保的增值性公共服務(wù)性質(zhì)，同時也發(fā)出了向國際水平靠攏的信號。全覆蓋，意味著將目前已試點3年的大病醫(yī)保全面鋪開，讓所有基本醫(yī)療保險的參保者都能通過大病醫(yī)保受益。根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦和國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計，3年來，全國31個省份均已開展相關(guān)試點工作，覆蓋面達(dá)7億人，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個百分點；制度聯(lián)動，表明行政、市場和慈善機制將進(jìn)一步在大病醫(yī)保中融合。家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，是世衛(wèi)組織提出的概念且有明確標(biāo)準(zhǔn)：如果家庭年總收入減去正常開支，年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出占比達(dá)40%以上，即可認(rèn)定發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。引進(jìn)這一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入、日常生活支出費用和醫(yī)療支出，就可以建立起一個測算模式，從這個標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，可以對預(yù)防家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出及災(zāi)后救助進(jìn)行合理的救濟安排。
推進(jìn)大病醫(yī)保有難點
讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤回到看病救人的本來位置上去，維持大病醫(yī)保的成本才能全面降低。
盡管過去3年大病醫(yī)保試點成效顯著，新的實施意見也在制度層面創(chuàng)設(shè)了全面推行大病醫(yī)保的新環(huán)境，但試點情況也暴露出大病醫(yī)保存在一些難點問題，這些問題因為受不同地區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展不均的現(xiàn)實制約，還有所放大。
一方面，推行大病醫(yī)保要求基本醫(yī)療保險基金必須得到更有效的使用，必須提高統(tǒng)籌度。但現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合是分散管理，統(tǒng)籌度極低。根據(jù)人社部公布的數(shù)據(jù)，2014年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存5537億元，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險當(dāng)期結(jié)存212億元，而且支出增幅大于收入增幅。這一資金分布狀態(tài)顯示，職工能夠通過結(jié)余較多的職工醫(yī)療保險基金獲得較可靠的大病醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金參保者則有提高資金結(jié)余水平的巨大壓力。
資金問題之外還有參保率問題。特別是新農(nóng)合，需要盡快提高參保率，讓更多的人獲得大病醫(yī)保資格。如何調(diào)整不同的醫(yī)療保險基金多寡不均、參保率不均的情況，決定著大病醫(yī)保的最終覆蓋面。將分散管理改為較統(tǒng)一管理，避免已經(jīng)存在的不公平醫(yī)保待遇擴大化，必須以加快改革戶籍制度為前提。戶籍制度改革能夠推進(jìn)到什么程度，因為戶籍變化進(jìn)城的新人口能否即時變更醫(yī)保類別，與過去的參保基金如何銜接和結(jié)算等，需要在政策上進(jìn)一步廓清。
另一方面，按區(qū)域劃分，基本醫(yī)療保險基金在橫向和縱向兩個方面也存在如何管理的問題。橫向比較，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保能力較強，不發(fā)達(dá)地區(qū)能力較弱。同時，由于發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)農(nóng)人員較少，新農(nóng)合參保率反而較低，不發(fā)達(dá)地區(qū)較高。由此產(chǎn)生的問題是，對于最需要大病醫(yī)保關(guān)注的弱勢群體，得到救助的渠道不暢通?？v向比較也是如此，越是行政級別下沉，支付大病醫(yī)保的需求越大，支付能力卻越弱。如何統(tǒng)籌管理醫(yī)保基金，打開不同地區(qū)、不同類別的基金互?；拥那溃婕皩l塊縱橫的行政管理模式的改進(jìn)。
還要看到，高額的醫(yī)療費用價格體系，不是市場發(fā)現(xiàn)的真實價格，而是長期徘徊在半官半商性質(zhì)之間的醫(yī)療和藥品體系制定的。從公眾的就醫(yī)常識中就可發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)藥兩個體系，價格都有不少失真虛高成分。提高大病醫(yī)保水平，不僅需要在籌資端實行較徹底的改革，還應(yīng)該在支付端推進(jìn)改革。讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤回到看病救人的本來位置上去，醫(yī)保控費才能實現(xiàn)，從政府、保險機構(gòu)到患者維持大病醫(yī)保的成本才能全面降低。