2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇調(diào)整通知

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調(diào)整內(nèi)容

本通知調(diào)整了參保對(duì)象門診慢性病病種報(bào)銷范圍，增加了肺結(jié)核、慢性腎病疾病、原發(fā)性肝癌、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種。同時(shí)，調(diào)整了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，將住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例調(diào)整為80%，其中符合基本藥物目錄的藥品報(bào)銷比例提高至90%。

報(bào)銷范圍

參保對(duì)象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用以及基本藥物目錄內(nèi)藥品費(fèi)用，均可享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。具體報(bào)銷范圍和比例請(qǐng)參見通知附件。

報(bào)銷比例

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，其中符合基本藥物目錄的藥品報(bào)銷比例提高至90%；門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，其中乙類項(xiàng)目報(bào)銷比例為50%；特殊門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。

報(bào)銷流程

參保對(duì)象發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)憑有效身份證件和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行先備案、再結(jié)算的流程。參保對(duì)象需在就醫(yī)前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，經(jīng)審核通過(guò)后方可享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

注意事項(xiàng)

參保對(duì)象應(yīng)及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按時(shí)參加體檢和健康管理活動(dòng)。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供真實(shí)有效的醫(yī)療票據(jù)，虛報(bào)騙保行為將受到處罰。同時(shí)，參保對(duì)象應(yīng)加強(qiáng)自身健康管理，養(yǎng)成健康生活方式，減少疾病發(fā)生。


為切實(shí)保障我市參保居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不斷提高居民的醫(yī)療保障水平，積極穩(wěn)妥推進(jìn)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，根據(jù)湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、湖南省財(cái)政廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部〈關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知〉（人社部發(fā)〔2015〕11號(hào)）》（湘人社發(fā)〔2015〕22號(hào)）文件的相關(guān)要求，參照《關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見（試行）》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號(hào)）的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照“以收定支、收支平衡”的原則，現(xiàn)將城鄉(xiāng)（城鎮(zhèn)）居民的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整如下：

一、提高居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額

2016年城鄉(xiāng)（城鎮(zhèn)）居民統(tǒng)籌基金的最高支付限額由原來(lái)的10萬(wàn)元上調(diào)到12萬(wàn)元。

二、提高居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例和總額

2016年城鄉(xiāng)（城鎮(zhèn)）居民的普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例由原來(lái)的50%上調(diào)到60%，年度包干總額由原來(lái)的30元/人*年上調(diào)到50元/人*年。

三、適當(dāng)擴(kuò)大居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重大疾病病種范圍

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重大疾病病種在原來(lái)的兒童先天性心臟病、兒童白血病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥結(jié)核病、重性精神病、終末期腎病、聾兒人工耳蝸植入搶救性治療等8個(gè)病種的基礎(chǔ)上，增加血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等18個(gè)病種，實(shí)行單病種結(jié)算管理。各病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見附件，其中兒童先天性心臟病的各病種治療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，郴州市第一人民醫(yī)院參照省級(jí)醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，除兒童先天性心臟病的其它病種，郴州市第一人民醫(yī)院均按照省級(jí)醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的85%執(zhí)行，郴州市的二級(jí)協(xié)議醫(yī)院均按照省級(jí)醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行。

四、降低各縣市統(tǒng)籌區(qū)參保居民在本市城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)外就醫(yī)自付比例

各縣市統(tǒng)籌區(qū)的城鎮(zhèn)參保居民，因病情需要，在本市內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，納入市內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理，取消原轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)需先行自付10%報(bào)銷比例。

辦理了轉(zhuǎn)診的各縣市統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)參保居民，其在本市外、省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理，轉(zhuǎn)外就醫(yī)先行自付的比例，全市統(tǒng)一調(diào)整為10%。

五、待遇享受時(shí)間

本通知自2016年1月1日起實(shí)行。