江西省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病經(jīng)辦管理暫行辦法

門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定流程

符合條件的參保人可持本人有效身份證、社會(huì)保障卡、門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)醫(yī)學(xué)資料到就診醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院初審合格后，報(bào)市醫(yī)保局二級(jí)審核醫(yī)院復(fù)核，審核通過(guò)后由審核醫(yī)院代辦特殊慢性病認(rèn)定手續(xù)。初審、復(fù)核的期限均為10個(gè)工作日。

門(mén)診特殊慢性病用藥申報(bào)

特殊慢性病參保人使用門(mén)診特殊慢性病藥品、服務(wù)時(shí)，憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照文件規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行報(bào)銷。參保人申報(bào)待遇時(shí)，需持本人社會(huì)保障卡、就診發(fā)票、藥品費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)囑清單等相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)門(mén)診特殊慢性病待遇申報(bào)表，經(jīng)審核合格后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定時(shí)限予以結(jié)算。

特殊慢性病相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷

參保人使用門(mén)診特殊慢性病藥品、服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，報(bào)銷范圍為本文件規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病藥品和服務(wù)，且不得高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例為門(mén)診特殊慢性病經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算后個(gè)人自付部分的50%，最高支付限額為3000元/年。

外省就醫(yī)報(bào)銷流程

特殊慢性病參保人在參保地以外就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，回參保地后憑社會(huì)保障卡和外地就醫(yī)相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷，經(jīng)審核合格后予以報(bào)銷。外地就醫(yī)報(bào)銷范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷程序等按《江西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法（試行）》執(zhí)行。

違規(guī)使用報(bào)銷待遇

參保人有利用特殊慢性病就醫(yī)待遇騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或其他違規(guī)使用行為的，將根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其法律責(zé)任，并按照規(guī)定收回騙取的醫(yī)療費(fèi)用，取消其特殊慢性病認(rèn)定，納入個(gè)人信用黑名單。

特殊慢性病認(rèn)定有效期

特殊慢性病參保人經(jīng)認(rèn)定符合條件后，認(rèn)定有效期為2年。在認(rèn)定有效期內(nèi)，參保人病情穩(wěn)定或控制良好的，可繼續(xù)享受門(mén)診特殊慢性病待遇；病情加重或治療效果不佳的，經(jīng)重新評(píng)定符合條件的，可繼續(xù)享受門(mén)診特殊慢性病待遇；病情好轉(zhuǎn)或治愈的，取消其門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定。

特殊慢性病藥品更換

特殊慢性病認(rèn)定后，參保人需使用經(jīng)批準(zhǔn)的門(mén)診特殊慢性病藥品的，原則上不得更換藥品。如因病情需要更換藥品的，需經(jīng)特殊慢性病審核醫(yī)院批準(zhǔn)。更換藥品后，參保人需憑更換藥品后的處方和審核醫(yī)院批準(zhǔn)函到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷。經(jīng)審核符合條件的，準(zhǔn)予報(bào)銷。

根據(jù)江西省人力資源和社會(huì)保障廳、江西省財(cái)政廳、江西省衛(wèi)生廳、江西省機(jī)構(gòu)編制委員辦公室《關(guān)于印發(fā)<江西省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>的通知》（贛人社發(fā)〔2012〕27號(hào)），我們制定了《江西省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病經(jīng)辦管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。附件:江西省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病經(jīng)辦管理暫行辦法

江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

2016年12月22日江西省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病經(jīng)辦管理暫行辦法

第一條總則

為加強(qiáng)省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病的管理，根據(jù)省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、人力資源和社會(huì)保障廳、省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室《關(guān)于省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的實(shí)施意見(jiàn)》（贛財(cái)社〔2012〕35號(hào)）和《江西省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（贛人社發(fā)〔2012〕27號(hào)）的規(guī)定，制定本辦法。