揚(yáng)州深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革
改革背景
為完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化資源配置，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，揚(yáng)州市開(kāi)展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
改革內(nèi)容
改革內(nèi)容主要包括：建立總額控制付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多元化支付方式；推行醫(yī)保支付方式與醫(yī)保年檢掛鉤，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管；完善信息平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保信息化管理。
改革成效
改革后，揚(yáng)州市醫(yī)保費(fèi)用增速得到有效控制，醫(yī)?；鹗罩胶獾玫礁纳?。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率得到提升，參保群眾獲得感和滿(mǎn)意度明顯提高。
常見(jiàn)問(wèn)題解答
1. 總額控制付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是什么？
總額控制付費(fèi)有利于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)療資源利用效率，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬某掷m(xù)保障能力。
2. 按病種付費(fèi)的適用范圍有哪些？
按病種付費(fèi)適用于費(fèi)用高、診斷明確、治療方案相對(duì)固定的疾病，如冠心病、腦卒中、尿毒癥等。
3. 按人頭付費(fèi)如何計(jì)費(fèi)？
按人頭付費(fèi)按照參保人員的人數(shù)，按月或按年支付費(fèi)用，適用于相對(duì)健康的參保人群。
4. 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在哪里？
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，滿(mǎn)足參保群眾多樣化的醫(yī)療需求。
5. 醫(yī)保支付方式改革如何保障基金安全？
醫(yī)保支付方式改革通過(guò)建立總額控制、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、完善信息平臺(tái)等措施，確保醫(yī)保基金安全，合理使用醫(yī)保資源。
為充分發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)，根據(jù)省人力資源社會(huì)保障廳等四部門(mén)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)[2015]230號(hào))、《市委市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的實(shí)施意見(jiàn)》（揚(yáng)發(fā)[2015]28號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，對(duì)我市深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提出如下貫徹意見(jiàn)：
一、明確目標(biāo)任務(wù)
堅(jiān)持科學(xué)合理、總額控制、激勵(lì)約束、談判協(xié)商、強(qiáng)化管理的基本原則，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，推行符合條件的住院、門(mén)診大病按病種收付費(fèi)，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的覆蓋面，建立按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，深化以居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)，全面規(guī)范按項(xiàng)目付費(fèi)。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式體系。
二、改革付費(fèi)方式
1、全面實(shí)施總額預(yù)算管理。各地要按照國(guó)家和省文件要求，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，對(duì)基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，進(jìn)行支出預(yù)算分解，實(shí)行總額控制，在開(kāi)展總控的同時(shí)，要維護(hù)參保人員基本權(quán)益。建立激勵(lì)約束機(jī)制，按照結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制責(zé)任，提高基金使用效率。
2、有序推進(jìn)按病種收付費(fèi)。認(rèn)真貫徹《關(guān)于印發(fā)江蘇省開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（蘇人社發(fā)[2012]336號(hào)）精神，推進(jìn)臨床路徑清晰、條件成熟的住院、門(mén)診大病按病種收付費(fèi)工作；全面執(zhí)行《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)[2012]555號(hào)）、《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕267號(hào)）要求，在原定兩家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將日間手術(shù)按病種收付費(fèi)工作擴(kuò)展至全市所有符合條件的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，日間手術(shù)病種由12個(gè)擴(kuò)大至20個(gè)，并根據(jù)開(kāi)展情況適時(shí)擴(kuò)大病種數(shù)量。
3、深化居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。要結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的普遍開(kāi)展，適應(yīng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭付費(fèi)為主的方式。要將門(mén)診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。
4、全面管控按項(xiàng)目付費(fèi)。要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，合理確定支付比例。各部門(mén)要加強(qiáng)合作，建立多部門(mén)間藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機(jī)制、采集機(jī)制和評(píng)估機(jī)制，根據(jù)有關(guān)信息變化情況，及時(shí)維護(hù)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”庫(kù)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，建立收費(fèi)清單定期抽查制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用的審核，防止過(guò)度檢查、過(guò)度治療，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解項(xiàng)目，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)。
5、協(xié)同推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。根據(jù)省物價(jià)局、省人力資源社會(huì)保障廳等四部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（蘇價(jià)醫(yī)[2015]234號(hào)）、《江蘇省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于將城市公立醫(yī)院診察費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕315號(hào)）精神，統(tǒng)一門(mén)診診察費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)城市公立醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的門(mén)診診察費(fèi)（西醫(yī)診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)、急診診察費(fèi)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為6元/人次，超出部分由個(gè)人自理；將城市公立醫(yī)院住院床位費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)提高至35元/床·日，醫(yī)保基金結(jié)付比例不變；將其余按規(guī)定提高的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)納入醫(yī)保支付政策范圍。
上述醫(yī)保支付政策調(diào)整自2015年10月31日24時(shí)起執(zhí)行。
三、強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合
人力資源社會(huì)保障部門(mén)牽頭組織實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，明確工作責(zé)任。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全談判協(xié)商機(jī)制，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，提高醫(yī)保基金使用效率。財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)?；鸬念A(yù)算與收支監(jiān)督管理，加強(qiáng)支付方式改革對(duì)基金收支平衡的影響評(píng)估工作。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，全面落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。價(jià)格主管部門(mén)要合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。
四、加強(qiáng)評(píng)估反饋
各地要及時(shí)總結(jié)醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)做法，對(duì)推進(jìn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)反饋。要進(jìn)行支付方式改革效果的評(píng)估，既要對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、參保人員健康水平進(jìn)行縱向評(píng)估，也要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過(guò)評(píng)估改革效果為完善政策提供支持。要做好政策解讀，堅(jiān)持正確輿論引導(dǎo)，為醫(yī)保支付方式改革營(yíng)造良好的輿論氛圍。改革過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，要及時(shí)研究，妥善處理并報(bào)上級(jí)有關(guān)部門(mén)。