天津市關(guān)于深化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

天津市關(guān)于深化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

本實(shí)施方案旨在深化天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員基本醫(yī)療需求。改革的主要內(nèi)容包括：實(shí)施按病種分值付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。

問：改革后，按病種分值付費(fèi)是如何實(shí)施的？

答：按病種分值付費(fèi)是指按照疾病診斷相關(guān)分組（DRG）體系，對(duì)不同病種按照醫(yī)療資源消耗、疾病嚴(yán)重程度等因素確定一個(gè)分值，并以此作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病情復(fù)雜程度和治療難度，每個(gè)病種分配一個(gè)相應(yīng)的權(quán)重，不同病種的分值不同，支付標(biāo)準(zhǔn)也隨之不同。

問：按人頭付費(fèi)的范圍有哪些？

答：按人頭付費(fèi)主要適用于慢性病、常見病等疾病管理，以及部分基層醫(yī)療服務(wù)。按照參保人員的人數(shù)，按月或按年打包支付一定金額，以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，注重疾病預(yù)防和健康管理。

問：實(shí)施按病種分值付費(fèi)有什么好處？

答：按病種分值付費(fèi)有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療。同時(shí)，可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

問：改革后，如何加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管？

答：將建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。通過醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)預(yù)警。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，建立完善的醫(yī)療費(fèi)用審核制度，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

問：實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，對(duì)患者有什么影響？

答：改革后，參?；颊邔⑾硎艿礁右?guī)范、合理、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。通過按病種分值付費(fèi)等方式，可以避免過度醫(yī)療，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，按人頭付費(fèi)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重疾病預(yù)防和健康管理，有利于患者長期健康。

問：改革后，如何保障參保人員基本醫(yī)療需求？

答：改革中將堅(jiān)持以參保人員基本醫(yī)療需求為導(dǎo)向，不斷完善醫(yī)療服務(wù)體系，提高服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)，通過加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療費(fèi)用合理使用，保障參保人員的醫(yī)療保障水平。

1、實(shí)行復(fù)合式支付方式

在強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算管理的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

2、加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理

按照以收定支、收支平衡、有所結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。繼續(xù)結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)全市醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況和監(jiān)管考核情況，按協(xié)議約定給予補(bǔ)償?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。