天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法是對天津市基本醫(yī)療保險制度下,用人單位和個人繳納基本醫(yī)療保險費的總額進行管理的政策文件,旨在規(guī)范付費總額的確定、調(diào)整、使用和管理,保障醫(yī)療保險基金的合理有效使用。

根據(jù)天津市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定,天津市境內(nèi)用人單位及其職工、機關(guān)事業(yè)單位人員、其他符合參保條件的人員均需參加基本醫(yī)療保險并繳納基本醫(yī)療保險費。

基本醫(yī)療保險費的繳納基數(shù)以用人單位職工或個人上年度職工月平均工資為基礎(chǔ),具體按照天津市相關(guān)規(guī)定進行確定。參保人員的繳納基數(shù)不得低于天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)。機關(guān)事業(yè)單位人員的基本醫(yī)療保險費繳納基數(shù)按照其工資、津貼、補貼等應(yīng)稅收入確定。

基本醫(yī)療保險費的計算方式為:基本醫(yī)療保險費=繳納基數(shù)×費率。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中,職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納,用人單位繳納的比例為6%,職工繳納的比例為2%。機關(guān)事業(yè)單位人員和自愿參保人員的基本醫(yī)療保險費由個人繳納,繳費比例均為2%。

基本醫(yī)療保險付費總額管理的目的是為了合理控制醫(yī)療費用支出,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的提供和使用,避免醫(yī)療保險基金的浪費,保障醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行,為參保人員提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。

如果醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支出超出基本醫(yī)療保險付費總額,醫(yī)療機構(gòu)將按照相關(guān)規(guī)定對超出部分的費用進行自付。參保人員在就醫(yī)時,需要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定支付相應(yīng)的自付費用。

天津市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險付費總額的管理和監(jiān)督,對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支出進行審核和控制,并對違規(guī)行為進行相應(yīng)處罰。醫(yī)療機構(gòu)和參保人員也應(yīng)當(dāng)積極配合付費總額管理工作,共同維護基本醫(yī)療保險基金的安全和穩(wěn)定。


一、為什么出臺《天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法》?

答:出臺《天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法》(以下簡稱《辦法》),主要是根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)、《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(津政辦函〔2017〕93號),為進一步做好基本醫(yī)療保險預(yù)算管理,健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制,促進定點服務(wù)機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為,控制醫(yī)療費用不合理增長,對全市定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保基金支出實行總額管理,保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。

二、《辦法》的適用范圍?

答:《辦法》適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與全市各級各類定點服務(wù)機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療費用包括,參保人員在定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定疾病、門(急)診醫(yī)療費用。

三、《辦法》明確了哪些方面的內(nèi)容?

答:《辦法》明確了醫(yī)保總額管理的概念釋義、工作原則、職責(zé)分工、程序環(huán)節(jié)、機制建設(shè)等內(nèi)容,主要包括總額管理目標(biāo)的確定、總額管理的方式、總額管理指標(biāo)的分配和調(diào)整、醫(yī)療費用結(jié)算、監(jiān)管考核和年終清算等內(nèi)容。

四、《辦法》對總額管理目標(biāo)的確定和分類有哪些規(guī)定?

答:《辦法》規(guī)定,全市定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)??傤~管理目標(biāo),以年度醫(yī)?;鹬С鲱A(yù)算為基礎(chǔ),考慮異地就醫(yī)、墊付報銷等因素后確定。并在預(yù)留一定比例作為中期調(diào)整和年終清算資金后,根據(jù)不同支付方式,按照項目付費、病種付費、人頭付費等進行細(xì)化分解。其中,按項目付費實行對各家醫(yī)療機構(gòu)的總額管理,按照年初預(yù)算分配、年中適當(dāng)調(diào)整、年終考核清算的方式進行管理;按病種、按人頭付費實行全市總額管理,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照我市有關(guān)規(guī)定開展預(yù)算分配和考核清算,并逐步過渡到總額管理下的按點數(shù)法付費。