玉林市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違規(guī)處理辦法解讀

問:基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店有哪些違規(guī)行為將被處罰?

玉林市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違規(guī)行為處罰辦法規(guī)定,違規(guī)行為包括:擅自提高基本醫(yī)療保險支付范圍和標準;未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金支付部分收取參保人員費用;未按規(guī)定向醫(yī)保經辦機構申報相關信息;虛報、冒領或騙取基本醫(yī)療保險基金等。

處罰細則

問:基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店有哪些處罰措施?

對于違規(guī)行為,將根據情節(jié)輕重分別給予:警告、責令改正、處以罰款、暫?;踞t(yī)療保險業(yè)務、取消定點資格等處罰。

復議與行政處罰

問:對基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的處罰決定不服怎么辦?

當事人對處罰決定不服,可在收到處罰決定書之日起60日內向作出處罰決定的醫(yī)保經辦機構或者其上級主管部門提出行政復議;也可以在收到處罰決定書之日起6個月內依法向人民法院提起行政訴訟。

其他相關

問:哪些行為屬于虛報、冒領或騙取基本醫(yī)療保險基金?

虛報、冒領或騙取基本醫(yī)療保險基金的行為包括:提供虛假信息、使用虛假材料騙取基本醫(yī)療保險待遇;虛開就醫(yī)憑證;套取或騙取基本醫(yī)療保險基金等。

問責 追責

問:造成重大損失或者社會影響惡劣的違規(guī)行為,醫(yī)保經辦機構將采取哪些措施?

對于造成重大損失或者社會影響惡劣的違規(guī)行為,醫(yī)保經辦機構將依法追究相關當事人的法律責任,并向有關部門移交涉嫌犯罪的案件。


玉人社規(guī)〔2018〕4號

各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局、玉東新區(qū)人事勞動保障局,市社會保險事業(yè)管理局:

現將《玉林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違規(guī)處理辦法》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

玉林市人力資源和社會保障局

2018年11月28日

玉林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違規(guī)處理辦法

第一條為加強對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱“兩個定點”)的監(jiān)督管理,規(guī)范我市基本醫(yī)療保險定點機構的醫(yī)療服務行為,保證基金的合理使用,根據《廣西北部灣經濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(桂人社發(fā)〔2014〕57號)、《關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2017〕6號)、《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(桂人社發(fā)〔2017〕8號)等文件的規(guī)定以及定點醫(yī)保服務協議要求,結合我市實際情況,制定本辦法。

第二條人力資源和社會保障部門及其經辦機構依法對“兩個定點”進行監(jiān)督檢查,發(fā)生違反法律法規(guī)行為的,行政部門依法依規(guī)處理;違反服務協議約定的,由社會保險經辦機構按照協議及有關規(guī)定處理。

第三條在一個自然年度內,定點醫(yī)療機構發(fā)生以下情形之一,停止醫(yī)療保險服務協議1—6個月進行整改:

(一)社會保險經辦機構隨機抽查定點醫(yī)療機構病歷樣本總費用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費占比超過10%的;