太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理通知

為進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，確保參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及時(shí)兌現(xiàn)，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)省、市有關(guān)文件精神，現(xiàn)就太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件

符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1. 經(jīng)衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)設(shè)立，具有法人資格和獨(dú)立核算能力；

2. 醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量和人員配置符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，能夠提供符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求的醫(yī)療服務(wù)；

3. 具有完善的財(cái)務(wù)管理制度和藥品、醫(yī)療器械管理制度；

4. 遵守國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策，信譽(yù)良好，無(wú)不良記錄；

5. 具備開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行的必要條件。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，包括：

1. 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)審查和準(zhǔn)入管理；

2. 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、財(cái)務(wù)管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查；

3. 處理參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴和舉報(bào)；

4. 對(duì)違反相關(guān)規(guī)定、造成醫(yī)療保障基金損失的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)進(jìn)行處罰。

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)參保人員的參保繳費(fèi)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇目錄和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，按規(guī)定及時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

醫(yī)療Insurance信息管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供和維護(hù)參保人員的醫(yī)療信息，包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、疾病診斷、治療方案等，并按照規(guī)定上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。

責(zé)任與義務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，履行各自的責(zé)任和義務(wù)：

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，不得欺詐騙保，損害參保人員利益；

2. 參保人員應(yīng)合理利用醫(yī)療資源，不得惡意就醫(yī)，損害醫(yī)療保障基金。


一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入

（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)，并具備以下條件：

1、經(jīng)衛(wèi)生行政部門評(píng)審具有級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基本標(biāo)準(zhǔn)。

2、能夠建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專職管理人員，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)等專用設(shè)備，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用清單制。

3、有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度。

5、符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

6、從業(yè)人員全部參加社會(huì)保險(xiǎn)。

（二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料。愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按要求填寫《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》和附有關(guān)材料，向人力資源和社會(huì)保障部門提出書面申請(qǐng)（附電子文檔），并提供以下材料：